Mejora de la simetría muscular en niños con parálisis cerebral mediante hipoterapia.

María Fuertes Mejías. Fisioterapeuta pediátrica. Clínica Nuestra Señora del Perpetuo
Socorro (Las Palmas de Gran Canaria). Jordi Hernández García. Fisioterapeuta
pediátrico. Escuela Especial Guimbarda (Barcelona)

La información existente sobre el trabajo con caballos como terapia en la
discapacidad es amplia y variada, sin embargo, no es tan sencillo disponer de
estudios que demuestren con medición objetiva los efectos y beneficios terapéuticos
de dicha actividad. Es por ello que nos ha parecido de interés para el mundo de la
Fisioterapia Pediátrica y Neurológica realizar una revisión bibliográfica sobre este
tema junto con la traducción de un estudio realizado en Arizona en 2003 por William
Benda, Nancy H. McGibbon y Kathryn L. Grant, Improvements in Muscle Symmetry in
Children with Cerebral Palsy After Equine-Assisted Therapy. (Este trabajo lo
presentaron María fuertes y Jordi Hernández como trabajo de final del post-grado de
fisioterapia en pediatría, Barcelona 2005)

Resumen

Objetivo: Evaluar el efecto de la hipoterapia en la actividad muscular en niños con
parálisis cerebral espástica. Procedimiento: Medición objetiva de la actividad
muscular antes y después del tratamiento.
Localización: Hípica terapéutica de Tucson (TROT), Tucson, Arizona.
Sujetos: 15 niños de entre 4 y 12 años de edad,
diagnosticados de parálisis cerebral espástica.
Intervención: Los niños del estudio se escogieron al azar para hacer 8 minutos de hipoterapia y 8 minutos a horcajadas
sobre un bidón fijo.
Medidas tomadas: Se usó electromiograma (EMG) para medir la
actividad muscular del tronco y grupos musculares proximales de las extremidades
inferiores durante la sedestación, bipedestación y durante la marcha, antes y después
de ambos tratamientos (hipoterapia y sedestación sobre bidón fijo).
Resultados: Después de la hipoterapia se apreció una mejoría significativa en la simetría de la
actividad de los grupos musculares que presentaban mayor asimetría antes de la
sesión. No se observaron cambios significativos después de la sedestación a
horcajadas sobre el bidón fijo.
Conclusiones: 8 minutos de hipoterapia producen un
efecto favorable en la simetría de la actividad muscular en niños con parálisis cerebral
espástica. Estos resultados sugieren que el movimiento del caballo es más efectivo
que los estiramientos pasivos.

Introducción

No tenemos constancia de que exista algún estudio que haya observado
científicamente el efecto de la hipoterapia en la simetría de la actividad muscular en
niños con parálisis cerebral. Una herramienta objetiva de medida que se ha usado con
éxito para estudiar la actividad muscular en niños con parálisis cerebral es el
electromiograma con electrodos de superficie (EMG) (Brogen et al., 1996; Cowan et
al., 1998; Nwaobi, 1986; Young et al., 1989). Los impulsos electromagnéticos creados
por la actividad de la musculatura esquelética son captados por los electrodos
colocados sobre la piel, y la energía y variaciones de estas señales quedan
registradas y almacenadas para su análisis. Desafortunadamente, los estudios
electromiográficos son tradicionalmente realizados en un laboratorio y no permiten
evaluar al niño en un ambiente externo. El desarrollo del EMG que registra desde un
lugar remoto (los electrodos están conectados a un pequeño transmisor con un
equipo de grabación a distancia) ha hecho posible recolectar datos sin cargar con un
equipo voluminoso, y permite al niño moverse libremente de forma natural en
ambientes externos. Por consiguiente, los investigadores decidieron estudiar los
efectos de la hipoterapia en la actividad muscular en niños con parálisis cerebral
espástica utilizando este tipo de EMG para determinar los cambios en la simetría de
los grupos musculares relacionados con la postura. Los objetivos fueron 2:
-Determinar si existe algún cambio en la actividad muscular después de una
corta sesión de hipoterapia.
-Comparar los efectos de la sedestación sobre un bidón fijo con la sedestación
sobre el caballo en movimiento rítmico.

Materiales y métodos
Los participantes en el estudio fueron 15 niños de entre 4 y 12 años de edad
diagnosticados de parálisis cerebral espástica, los cuales reunieron los siguientes
criterios de inclusión:
-Habilidad para sentarse independientemente con los pies en el suelo y sin
respaldo.
-Habilidad para la bipedestación y deambulación independiente con o sin ayuda
de material adaptado.
-Habilidad de cooperar y obedecer órdenes verbales.
-Suficiente ABD de cadera para sentarse a horcajadas sobre el caballo o el
bidón.
Los criterios de exclusión fueron:
-Niños que se les practicó una Rizotomía dorsal selectiva.
-Grandes convulsiones no controladas mediante medicación.
-Alergia a los caballos, al polvo o al adhesivo de los electrodos.
-Procedimiento quirúrgico o férulas en extremidades inferiores en un tiempo
inferior a 12 meses antes del estudio.
-Tratamiento con toxina botulínica 12 meses antes del estudio.
-Deterioro visual no corregido con gafas.
-Retraso mental moderado o severo.
-Pérdidas de oído (porque la comunicación gestual podría interferir en la
recopilación de datos de los electrodos).
Los autores de este estudio obtuvieron el consentimiento de los padres, y también el
asentimiento de los propios niños. Los niños fueron reclutados a través de médicos, fisioterapeutas,
y pediatras de referencia. El protocolo fue aprobado por el Human
Subjects Comité of the University of Arizona Health Sciences Center.
El estudio fue llevado a cabo en la hípica terapéutica de Tucson, Inc. (TROT), un
programa acreditado por NARHA (North American Riding for the Handicapped
Associaton). Todo el estudio fue llevado bajo la dirección de un fisioterapeuta
calificado como “especialista en hipoterapia clínica” por la “American Hippoterapy
Certification Board”. El procedimiento usado fue un protocolo de valoración antes y
después del tratamiento (Portney y Watkins, 1993). Se hicieron dos grupos al azar, un
grupo para hacer hipoterapia (tratamiento) y otro sentado sobre el bidón (control)
usando un diseño para el equilibrio. Se vendó los ojos de los niños hasta que se
terminó de colocar los electrodos. Ambas intervenciones fueron diseñadas para
proporcionar leve estiramiento de adductores, calentamiento neutro proporcionado por
el almohadillado de la montura y leve y simétrica postura de sedestación hacia
delante. La hipoterapia proporciona además el componente del movimiento rítmico y
multidimensional del caballo.

Equipo para el test: Los datos de EMG de registro remoto se recogieron mediante
electrodos húmedos desechables estándar de Ag/AgCl (Blue Sensor, Medicotest,
Olstykke, Denmark) colocados de forma paralela a la orientación de la fibra muscular
a evaluar con una distancia de 2.5 cm entre los electrodos. La señal se grabó con un
sistema múltiple de canales de EMG (Telemyo, Noraxon U.S.A., Inc., Scottsdale, AZ)
con un amplificador con un ancho de banda de entre 10-500 Hz, y otras
características tecnológicas. Los datos quedaron registrados en un ordenador portátil
para analizarlos posteriormente. Los otros elementos del equipo fueron un banco de
altura ajustable, una plataforma de medición para la marcha y una cámara de vídeo.

Preparación y colocación de los electrodos: Los electrodos se aplicaron simétrica
y bilateralmente en paravertebrales C4, paravertebrales T12, paravertebrales L3-L4 y
grupos musculares ADDs y ABDs de cadera, de acuerdo con las guías de colocación
estándar (Cram and Kasman, 1998) (Fig.1).



Se conectaron 16 cables a dos pequeños transmisores, que fueron colocados en
pequeñas alforjas para no cargar al niño durante el estudio (fig.2). Cada niño fue
equipado con un casco de seguridad, tanto para hipoterapia como para el bidón.
Las instrucciones fueron las mismas para todos los niños y se leyeron a partir de un
guión común a todos. Las grabaciones de vídeo de las actividades se realizaron
durante todo el estudio para ayudar a la interpretación de algún caso inusual de
actividad electromiográfica.

Protocolo de valoración antes del tratamiento: Se pidió a cada niño que se sentara
tranquilamente en un banco con ambos pies sobre el suelo durante un tiempo de 10
segundos mientras el EMG recogió datos de todos los grupos musculares. Se repitió
el mismo tiempo con el niño en bipedestación, así como también durante dos
sesiones de 10 pies de distancia caminando sobre un plano reglado. Los niños
caminaron sin ser asistidos por ningún miembro del equipo, aunque a cada niño se le
permitió usar su material adaptado habitual si era necesario.

Caballos: Se seleccionó dos caballos con longitud de zancada
similar, uno pequeño y otro mediano, para poder acomodar tanto a los niños de corta
estatura, como a los más altos. Los dos caballos estaban entrenados para la terapia
con las siguientes características: temperamento ejemplar, buena salud y fiabilidad,
longitud de zancada similar y marcha libre, rítmica y simétrica. Se cubrió el caballo
con un sudadero sujeto con un cinchuelo, los niños se sentaron sobre él a horcajadas
mirando hacia delante (fig.2). El guía del caballo lo conduce por un recorrido
determinado con un paso regular durante 4 minutos en el sentido de las agujas del
reloj y 4 minutos en sentido contrario, que hacen un total de 8 minutos. Además del
guía del caballo, también colaboraron un fisioterapeuta y un asistente a los lados del
niño como medida de seguridad pero sin proporcionar soporte postural al niño. El
tiempo de 8 minutos se escogió porque la experiencia clínica dice que los pacientes
de hipoterapia con parálisis cerebral espástica presentan normalmente cambios
positivos durante los primeros 5-10 minutos sobre el caballo.



Bidón fijo (control): Un bidón fijo, hecho de un cilindro de 55 galones de capacidad,
aproximadamente el volumen de un caballo, se cubrió con el mismo almohadillado
que el caballo y se colocó en unos soportes de una altura aproximada a la de un
caballo de tamaño medio. Situamos una televisión con reproductor de vídeo delante
del bidón para estimular al niño a mantener la atención hacia delante y mantenerlo
tranquilo en el asiento. El niño se sentó a horcajadas sobre el bidón, como lo haría si
estuviese sobre el caballo, con el mismo equipo de tres asistentes alrededor. Mientras
estaba sobre el bidón, el niño vio un vídeo de caballos durante 8 minutos, el mismo
tiempo que la sesión de hipoterapia. Los niños que fueron asignados al estudio en el
bidón recibieron como “recompensa” montar a caballo después de completar todos los
tests del estudio.

Protocolo de valoración tras el tratamiento: Inmediatamente después de la sesión
de 8 minutos sobre el caballo o sobre el bidón, cada niño repite la sedestación,
bipedestación y deambulación recogiendo todos los datos igual que en el protocolo
antes del tratamiento. Cuando la recogida de datos se completó, se procedió a la
retirada de electrodos y finalizó la participación de los niños en el estudio.

Recogida de datos: La actividad muscular de ambos lados del cuerpo se registró en
microvoltios individualmente para cada grupo muscular y para cada una de las tareas
(sedestación, bipedestación, deambulación) en los protocolos pre y post-tratamiento.
Se calculó los valores del EMG a partir de los datos obtenidos durante el intervalo de
10 segundos en cada tarea. Como los niños necesitaron varios segundos para lograr
la tranquilidad durante las tareas de sedestación y bipedestación, y varios pasos para
obtener una marcha constante durante la deambulación, cada intervalo de medida
empezaba cuando la lectura del EMG coincidía visualmente con que se producía una
postura sin movimiento durante la sedestación y bipedestación y después de
conseguir un paso regular durante la marcha. La grabación en vídeo de la sesión se
utilizó para registrar comportamientos que no se correspondieran con las órdenes
verbales dadas al niño, y que, por tanto, no debían incluirse en el análisis.

Totalidad de datos: Las diferencias absolutas de microvoltios recogidos de cada
grupo muscular del hemicuerpo izquierdo y derecho durante cada tarea fueron
calculadas y registradas como “puntuación asimétrica”. Cuanto mayor era esa
diferencia de microvoltios, mayor era la diferencia entre la actividad de los grupos
musculares de los dos hemicuerpos en cada tarea y cada niño. Como los grupos
musculares afectados no tienen por qué ser los mismos en todos los niños con
parálisis cerebral, consideraron que la media de la puntuación asimétrica para cada
grupo muscular específico en todos los niños no tendría significado. Por lo tanto, se
tuvo en cuenta sólo la puntuación asimétrica más alta para los grupos musculares
más afectados en cada niño en la valoración pre-test (por ejemplo, zona lumbar en
bipedestación) y entonces se compararon con la valoración post-test en el mismo grupo
muscular y en la misma tarea.
La diferencia entre las puntuaciones asimétricas
pretest y post-test se calculó y convirtió en un porcentaje. Por ejemplo, si la
puntuación asimétrica entre las lumbares izquierda y derecha durante la sedestación
antes de la intervención fue de 40mv, y la misma medida después de la intervención
fue de 30mv, el movimiento de 10mv en relación con la simetría se tomó como un
cambio positivo del 25%.

Análisis estadísticos: Usaron otras mediciones aisladas para comparar los cambios
totales en las puntuaciones asimétricas y los cambios en el porcentaje en los niños
que hicieron hipoterapia frente a los niños sobre el bidón.

Resultados

Se inscribieron 15 niños en este estudio piloto; 7 niños fueron elegidos al azar para
realizar una sesión de 8 minutos de hipoterapia y 8 niños fueron escogidos al azar
para estar 8 minutos sobre el bidón. 2 niños tuvieron que abandonar el estudio porque
los cables se movieron durante la sesión, causando lecturas incorrectas del EMG.
Ambos estaban realizando la prueba sobre el bidón fijo. Los datos de los
paravertebrales cervicales no se usaron ya que la revisión del vídeo indicó que las
grabaciones serían de poca fiabilidad como resultado de la incapacidad de los niños
para mantener la cabeza y el cuello en una posición neutra durante el estudio, y la
rotación voluntaria de cabeza y cuello activaría la musculatura torácica
asimétricamente.
Cuanto mayor era el cambio positivo en porcentaje, más simétrica era la actividad
conseguida entre el lado derecho y el izquierdo conseguida después del test. Esta
mejora de la simetría se logró a través de una reducción en la actividad de los grupos
musculares hiperactivos y un correspondiente incremento de la actividad muscular
contralateral, realizando ajustes para mantener el equilibrio. Un cambio del 100%
positivo como porcentaje post-test reflejaría una simetría perfecta.
Los cambios de puntuaciones asimétricas fueron de una media del 55’5 (desviación
estándar = 82’5) para los niños del protocolo de la hipoterapia y de 11’9 (desviación
estándar = 29’9) para los niños del protocolo del bidón fijo. Los cambios de los
porcentajes tuvieron una media de mejoría del 64’6% entre el pretest y el post-test en
los niños del protocolo de hipoterapia, y de –12’8% para los niños del protocolo del
bidón fijo.

Conclusiones
Este estudio proporciona algunos datos preliminares objetivos sobre los efectos del
movimiento del caballo sobre la actividad muscular en niños con parálisis cerebral.
Esto tiene varias limitaciones. A pesar de dividir en 2 grupos al azar, el grupo
asignado al bidón pareció mostrar menos asimetría en la actividad muscular antes del
estudio, aunque esto no fue estadísticamente significante y puede ser debido a algún
individuo en particular. El poder estadístico fue limitado por el reducido número (n) de
participantes en este estudio, y los resultados deben complementarse con un estudio
similar sobre un grupo más grande. Además, los resultados pueden sugerir pero de
ningún modo confirmar efectos duraderos de la terapia, y no dicen nada sobre la
posible extinción de los efectos tras completar una serie de sesiones de hipoterapia.
Este estudio piloto merece una investigación complementaria, y necesita de un
proceso de control sobre un programa de hipoterapia de 12 semanas.

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